Fibromialgia … Si no conoce la enfermedad, LEA ESTE ARTÍCULO

Fibromialgia
La fibromialgia es un término acuñado en 1976 (del latín fibra, fibra, que se refiere al tejido conjuntivo, del griego mio, músculo y algia, dolor) que se refiere a un grupo de síntomas y trastornos músculoesqueléticos poco entendidos, que se caracteriza fundamentalmente por fatiga extrema, dolor persistente, rigidez de intensidad variable de los músculos, tendones y tejido blando circundante, y un amplio rango de otros síntomas psicológicos, como dificultades para dormir, rigidez matutina, dolores de cabeza y problemas con el pensamiento y la memoria, algunas veces llamados «lagunas mentales», que suelen impedir el funcionamiento rutinario del sujeto. Es un trastorno no contagioso presente en aproximadamente entre el 3 y el 6 por ciento de las mujeres jóvenes, comúnmente entre los 20 y los 50 años de edad.
La fibromialgia está considerada un diagnóstico controvertido, y algunos autores afirman que no debe considerarse como una enfermedad debido, entre otras razones, a la falta de anormalidades en el examen físico, en los exámenes de laboratorio objetivos o estudios de imágenes médicas para confirmar el diagnóstico. Aunque históricamente ha sido considerada un trastorno musculoesquelético y neuropsiquiátrico, las evidencias de investigaciones realizadas en las últimas tres décadas han puesto de manifiesto alteraciones en el sistema nervioso central que afectan a regiones del cerebro que podrían estar vinculadas tanto a los síntomas clínicos como a fenómenos descubiertos durante investigaciones clínicas.9 Aunque todavía no existe una cura universalmente aceptada para la fibromialgia, hay tratamientos que han demostrado durante ensayos clínicos controlados ser eficaces en la reducción de los síntomas como la educación del paciente, el ejercicio, las terapias conductuales y, en ciertos casos, el consumo de ciertos fármacos.

Historia
La primera descripción parece haber sido la del británico sir Richard Manningham en su publicación de febrícula o fiebre baja y fatiga, citando descripciones similares a las hechas por Hipócrates. En 1869 el médico estadounidense George M. Beard escribió un libro llamado «American Nervousness» utilizando el término de neurastenia, aplicado a las personas que presentaban pérdida de fortaleza, fatiga o cansancio de manera crónica. En 1843 el anatomista Robert R. Froriep describió una asociación entre reumatismo y puntos dolorosos de músculos rígidos: Musckelschwiele.

Epidemiología
Se sabe que la fibromialgia afecta más a mujeres que a hombres en una proporción de 9~10:1, y que podría afectar a un 3-6% de la población general. Se observa mayoritariamente entre los 20 y los 50 años de edad, aunque existen casos de niños y ancianos aquejados de esta enfermedad.18 Afecta a un 4,5% de las mujeres adultas de la población general española y 0,2 de los hombres adultos. Estos datos contrastan con prevalencias cercanas al 10% en países como Israel, Estados Unidos, Gran Bretaña o Canadá. Entre 10 y 20% de los ingresos a clínicas especializadas en reumatología reciben el diagnóstico de fibromialgia, sin embargo se estima que alrededor del 90% de quienes deberían enmarcarse en un cuadro de fibromialgia permanecen sin diagnóstico, ya sea por desconocimiento del personal sanitario acerca de la misma o porque muchos profesionales de éstos no la reconocen como enfermedad. Las personas con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunes tienden particularmente a desarrollar fibromialgia.

Etiología
Aunque las causas aún no han sido bien aclaradas, se piensa que puede estar causada o agravada por estrés físico o mental, traumatismo físico, exposición excesiva a humedad o frío, sueño deficiente o padecer una enfermedad reumática. Muchos de los casos empiezan después de hechos puntuales, como infecciones víricas o bacterianas, accidentes de automóvil, etc. La fibromialgia también puede aparecer sin ningún factor predisponente.
Han podido integrarse, así, teorías que abarcan las diferentes y complejas relaciones entre los mecanismos de sueño-vigilia (trastornos del ritmo circadiano), el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, los centros de procesamiento de las vías del dolor (fenómenos de sensibilización central y periférica del dolor) y el sistema nervioso autónomo (alteraciones en el tono autonómico o simpático-vagal: hiperreactividad simpática sostenida con hiporreactividad simpática ante el estrés).

Genética
Representación gráfica de la molécula catechol O-metiltransferasa, cuyo gen COMT está involucrado en la probable etiología de la fibromialgia.
Algunas hipótesis apuntan hacia una predisposición genética, pues la fibromialgia es 8 veces más frecuente entre miembros de la misma familia, destacando especialmente las investigaciones sobre el gen COMT que sintetiza la enzima catechol O-metiltransferasa en la vía de las catecolaminas, así como genes relacionados con la serotonina y la sustancia P. En muchos casos, los pacientes con fibromialgia presentan bajos niveles del metabolito de la serotonina, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA), así como de triptófano (neurotransmisores encargados de la regulación del impulso nervioso) y elevados niveles de la sustancia P en el líquido cefalorraquídeo. También se ha hallado un bajo nivel de flujo sanguíneo a nivel de la región del tálamo del cerebro, y anormalidades en la función de las citocinas. Sin embargo, estas no son variaciones presentes exclusivamente en fibromialgia, pues se han encontrado patrones similares en otras enfermedades, incluyendo el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del intestino irritable y la misma depresión.
Otros estudios han encontrado elevados niveles de anticuerpos antipolímero en pacientes con fibromialgia, lo que podría indicar que se trata de una enfermedad autoinmune.

Factores psicosomáticos
La ansiedad y la depresión producidas por alteraciones emocionales (separación matrimonial, problemas con los hijos, pérdida de empleo, fracaso profesional, etc.) y la tristeza que se producen como reacción al malestar continuado que provoca la enfermedad también podrían ser factores desencadenantes de este problema de salud. En un 62% de los pacientes en un estudio con diagnóstico de fibromialgia demostraron tener trastornos psíquicos relevantes que requerían tratamiento profesional, mientras que entre los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide, tenían una prevalencia de trastornos psíquicos de un 28,6%.

Estrés
Muy probablemente, la relación entre estrés y fibromialgia sea mucho menos lineal de lo que indican algunos autores o quede limitada a un subgrupo concreto de pacientes que aún no se logra identificar.
Un número de investigaciones han demostrado que el estrés es un importante factor predisponente en el desarrollo de la fibromialgia. En consecuencia, se ha propuesto que la fibromialgia sea el resultado de cambios inducidos por el estrés en la función e integridad del hipocampo. Esta propuesta se basa en parte en observaciones de estudios preclínicos en primates no humanos en que la exposición a coacción psicosocial resulta en cambios a los tejidos del cerebro, incluyendo cambios atróficos y cambios metabólicos en el complejo del hipocampo. Las pruebas que apoyan esta hipótesis se han generado fundamentalmente de dos estudios que utilizaron espectroscopia por resonancia magnética de voxel simple o monovóxel (1H-MRS) para demostrar alteraciones metabólicas en el complejo del hipocampo en pacientes con fibromialgia con correlaciones significativas entre las alteraciones metabólicas del hipocampo y la gravedad de los síntomas clínicos.

Trastornos del sueño
Dentro de las teorías actuales sobre la patogénesis de la fibromialgia se encuentran las alteraciones en la arquitectura del sueño (una polisomnografía caracterizada por sueño fragmentado, disminución de las fases profundas del sueño no MOR, entre otras), alteraciones en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo (disautonomía) y fenómenos de procesamiento anormal del dolor (sensibilización al dolor).
Estudios de electroencefalografía (EEG) han demostrado que pacientes con fibromialgia, presentan intrusiones en el sueño de onda lenta y que las circunstancias que interfieren con la etapa cuatro del sueño, tales como el dolor, la depresión, la deficiencia de serotonina, ciertos medicamentos o la ansiedad, pueden causar o empeorar el trastorno. De acuerdo con la hipótesis de la alteración del sueño, un acontecimiento como un traumatismo o una enfermedad causa trastornos del sueño de tal manera que inicie el dolor crónico que caracteriza a la fibromialgia. La hipótesis supone que la etapa cuatro del sueño es fundamental para la función del sistema nervioso mediado por la serotonina y el triptófano, ya que es durante esta fase, que algunos procesos neuroquímicos en el cuerpo se “restablecen”. En particular, el dolor provoca la liberación del neuropéptido sustancia P en la médula espinal, que tiene un efecto amplificador del dolor y causando que los nervios proximos a aquellos que inician el estímulo se vuelvan más sensibles al dolor. La teoría entoces supone que la falta de sueño, por cualquier motivo, puede convertirse en una fuente de inicio de la enfermedad y sus síntomas.

Factores ambientales
Otras hipótesis han propuesto que la fibromialgia puede producirse debido a factores ambientales. Es posible que por contacto ocasione una reacción alérgica a metales, bien sea por una restauración dental, prótesis metálicas, cosméticos, tatuajes, joyas y piercings o vacunas y tratamientos con sales metálicas.[cita requerida] Existen estudios realizados en pacientes con alergias a metales quienes, al eliminar la fuente de metal, han mejorado e incluso otros en los que la fibromialgia desaparece. Además, se han encontrado alteraciones ultraestructurales en biopsias de músculo, estudiadas al microscopio electrónico, en dichos pacientes.
Existen descripciones de casos de fibromialgia en los que las manifestaciones clínicas coinciden con las de una infección viral, como el Epstein-Barr, o bacteriana (por ejemplo, la enfermedad de Lyme) que conlleve a una reacción inmune aberrante. Sin embargo, aún no se ha podido establecer una correlación bien definida entre los síntomas y alguno de estos problemas de salud.
En ocasiones aparece después de tener enfermedades que debilitan el organismo, tales como artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico, aunque todo esto no parece que sea la causa propiamente dicha, sino una circunstancia que despierta una anomalía oculta en la regulación de la capacidad de respuesta del organismo ante determinados estímulos dolorosos.

Patogenia
Durante mucho tiempo se ha asignado erróneamente a la fibromialgia el carácter de enfermedad psicológica o psicosomática a tal punto que se le denominaba reumatismo psicogénico. Sin embargo, estudios de resonancia magnética realizados en pacientes con este problemas de salud han permitido comprobar que los dolores se expresan como estimulaciones de baja intensidad—a diferencia de las personas sanas—de las áreas del cerebro responsables del dolor, como la corteza somatosensorial primaria y secundaria somatosensorial, la corteza prefrontal, el lóbulo parietal inferior, la corteza cingular anterior, la Ínsula, los ganglios basales, el putamen y el cerebelo. Es probable que ese bajo umbral de tolerancia al dolor cause que el paciente con fibromialgia presente hiperestesia, un estado de dolor excesivo a la presión y otros estímulos.
De todos modos continúa el debate respecto a si la fibromialgia es una enfermedad en sí misma o si es, en realidad, un conjunto de síntomas (es decir, un síndrome) correspondiente a enfermedades reumatológicas, neurológicas o inmunológicas, de difícil y costoso diagnóstico o si, simplemente, se trata de la acentuación de un conjunto de procesos (fatiga, trastornos del sueño, dolores, etc.) que no constituyen una enfermedad en si mismos aunque su conjunción genere importantes problemas para la vida normal de quien los padece. Como muchos de los síntomas son comunes de otros trastornos, los pacientes con fibromialgia que no reciben un diagnóstico correcto y quienes no son informados con detalle sobre su enfermedad suele provocárseles un incómodo y costoso peregrinaje por distintos sistemas y servicios de salud con la consecuente propuesta de una lista de pruebas paraclínicas y terapias no específicas, a veces agresivas y con efectos iatrogénicos que empeora el pronóstico del proceso y vuelve incierto el futuro del paciente.
No se han detectado alteraciones físicas en los puntos que el paciente afirma dolorosos, razón por la cual las hipótesis más actuales al respecto de su causa se dirigen hacia la neurociencia en busca de fenómenos de sensibilización a nivel del sistema nervioso central y mantenimiento del dolor por alteraciones en las respuestas de los neuromediadores. Aunque el resultado del examen físico general casi siempre es normal y las personas tienen un aspecto saludable, un examen cuidadoso de los músculos de las personas con fibromialgia revela zonas sensibles al tacto en lugares específicos, llamados puntos hipersensibles. Estos son áreas del cuerpo que resultan dolorosas cuando se ejerce presión sobre ellas. La presencia y el patrón de estos puntos característicamente hipersensibles diferencian la fibromialgia de otras afecciones.

Cuadro clínico

Síntomas de la fibromialgia.

Dolor
El principal elemento caracterizador de la fibromialgia es el dolor musculoesquelético difuso y generalizado o rigidez prominente que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas por más de 3 meses, sin lo cual no se puede realizar el diagnóstico del trastorno. El dolor suele ser intenso y en muchas ocasiones difícil de describir, y en general, empeora con el ejercicio físico intenso, el frío y el estrés emocional.
Los sitios frecuentes en los cuales se presentan los síntomas de fibromialgia incluyen la región lumbar (espalda baja), cuello, tórax y muslos. La alteración de los músculos se refiere a un calambre doloroso y localizado que en ocasiones se asocia con otros problemas (embarazo, por ejemplo). En algunos casos se observa espasmo muscular localizado.
Otros síntomas adicionales pueden incluir incontinencia urinaria, dolor de cabeza, migrañas, movimientos periódicos anormales de las extremidades (movimientos paroxísticos), en especial de las piernas (síndrome de pierna de gatillo), dificultad de concentración y dificultad para recordar cosas (mala memoria); también es frecuente un aumento de la sensibilidad táctil, escozor generalizado, resequedad de ojos y boca, zumbidos y campanilleos en los oídos (acúfenos), alteraciones de la visión (fosfenos) y algunos síntomas neurológicos de incoordinación motora. Se ha asociado a la enfermedad de Raynaud como una manifestación clínica de rara presentación durante el curso de esta enfermedad.

Trastornos psíquicos
Entre el 70 y el 90% de quienes padecen fibromialgia refieren también trastornos del sueño, expresados como un sueño no reparador, ligero e inestable. Se suelen asociar además un grupo heterogéneo de síntomas incluyendo debilitamiento intenso (adinamia) y hasta incapacitante (astenia), alteraciones del ritmo intestinal, rigidez en las extremidades superiores o inferiores, y muy frecuentemente episodios depresivos acompañados de crisis de ansiedad. Los trastornos del sueño son muy frecuentes en pacientes con dicha patología. Estos trastornos consisten básicamente en abundantes pesadillas, sueño no reparador, que puede ser el causante de un trastorno conocido como hipersomnio diurno, y gran cantidad de descargas dolorosas en los músculos durante el sueño.

Cansancio y fatiga
La fatiga en grado extremo está presente en todas las actividades que realizan las personas con fibromialgia, por lo que sus tareas cotidianas se ven inevitablemente dificultadas. Dependiendo de la gravedad y de la variación del grado, este cansancio puede ser desde soportable hasta una discapacidad casi infranqueable que limita sus tareas tanto en el ámbito familiar como en el profesional.
Aunada inseparablemente a este cansancio, como causa que lo aumenta y agrava, está la mala calidad del dormir, que impide a quienes tienen este padecimiento tener un sueño reparador y, por consiguiente, impedirá el descanso lo que acentuará el cansancio y la fatiga en el futuro.

Diagnóstico
Los nueve pares de círculos rojos son reconocidos como puntos sensibles comunes asociados con la fibromialgia.45
Dada la naturaleza de la fibromialgia, no existen pruebas de laboratorio disponibles para realizar el diagnóstico de la misma, de hecho los resultados de radiografías, análisis de sangre y biopsias musculares son normales.43 El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de otras patologías y por la presencia de síntomas y signos característicos. Para diagnosticar la fibromialgia, el médico reumatólogo debe valorar la historia clínica del enfermo, así como los síntomas, estudios y análisis. El diagnóstico es diferencial y deberán descartarse otros padecimientos con síntomas similares a los de la fibromialgia. La fibromialgia se confunde frecuentemente con otros padecimientos reumáticos diferentes, como el lupus eritematoso, artritis reumatoide, espondiloartropatías, la artrosis, el síndrome de fatiga crónica, la deficiencia de vitamina D o de vitamina B12, la polimialgia reumática o el síndrome de Sjögren, y enfermedades neurológicas (mielitis transversa, esclerosis múltiple, polineuropatías periféricas. Por consiguiente, el diagnóstico diferencial resulta fundamental para el futuro del paciente, pues tanto el enfoque diagnóstico como pronóstico e incluso terapéutico son diferentes para cada padecimiento.
Para ello, es imprescindible realizar tomografía, resonancia magnética, estudio eléctrico en los miembros (velocidad de conducción y electromiograma), potenciales evocados, análisis de sangre (VCR, PCR, factor reumatoideo, anticuerpo antinucleares). Luego de descartadas otras enfermedades, se comprueba la existencia de los denominados tender points, que no es lo mismo que los puntos gatillo o trigger points del síndrome miofascial. Existen un total de 18 puntos. Se considera que puede haber una fibromialgia cuando, al aplicar una presión de cuatro kilográmos sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11 ó más de ellos. Esta técnica fue desarrollada por el American College of Rheumatology.
Estos puntos se encuentran repartidos por todo el cuerpo: rodillas, hombros, cuello, glúteos, codos, cadera, etc. En todo caso, este criterio fue inicialmente adoptado como forma de “definición de caso”, razón por la cual el diagnóstico requiere de una evaluación minuciosa por parte de un médico especializado en enfermedades reumáticas (reumatólogo).
La fibromialgia puede ser difícil de tratar y se suele tener mejores resultados si el tratamiento es manejado por médicos de varias disciplinas familiarizados con esta condición y su tratamiento, una aproximación denominada tratamiento multidisciplinario. Algunas especialistas involucrados en el tratamiento de la fibromialgia incluyen médicos de cabecera, internistas generales, reumatólogos, fisioterapeuta, entre otros. Algunas ciudades de gran tamaño cuentan con clínicas para el dolor o una clínica especializada en reumatología donde se puede obtener tratamiento específico para la fibromialgia.
Se ha de tener en cuenta que mucha gente afectada por la fibromialgia ha estado parte de su vida yendo de un médico a otro sin saber qué le pasaba. La educación sanitaria, la información y la comunicación con otras personas afectadas son una forma importante de terapia. El personalizar el plan de tratamiento suele ser efectivo para que se adapte a las necesidades individuales de cada paciente. Algunos pacientes presentan síntomas leves y necesitan muy poco tratamiento una vez que comprenden el trastorno que padecen y lo que la empeora. Otras personas, sin embargo, necesitan un programa de cuidado completo, que incluirá medicamentos, ejercicio y entrenamiento acerca de las técnicas para el manejo del dolor

Tratamiento farmacológico
Los medicamentos antiinflamatorios que se utilizan para tratar muchas afecciones reumáticas no son útiles para las personas con fibromialgia, ya que una característica de la misma es que no existen patologías en los músculos pese a sentir dolor el paciente. Sin embargo, se ha reportado que dosis moderadas de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o de analgésicos pueden aliviar parte del dolor aunque no se ha evaluado la extensión del efecto placebo en estos casos, probablemente importante al tratarse de pacientes con una larga trayectoria de contactos con el sistema de salud.
Una subcategoría de los AINEs, principalmente los selectivos en la inhibición de la COX-2, también puede proporcionar alivio del dolor, causando menos efectos secundarios sobre el estómago e intestino que los AINEs tradicionales. La mayoría de los médicos rechaza recetar calmantes de tipo narcótico ni tranquilizantes, excepto en los casos más severos de fibromialgia.
Los medicamentos que facilitan el sueño profundo y relajan los músculos ayudan a descansar a muchas personas que sufren fibromialgia. Los médicos también recetan medicamentos, conocidos comúnmente como antidepresivos, para tratar la fibromialgia. Estos fármacos funcionan elevando el nivel activo de serotonina, de noradrenalina o de ambos en el cerebro. Los niveles bajos de serotonina no están vinculados únicamente con la depresión clínica, sino también con los trastornos del sueño asociados con la fibromialgia. En dosis más bajas que las recetadas para tratar la depresión profunda, los antidepresivos parecen aliviar el dolor en las personas con fibromialgia y aumentar, de esta manera, las posibilidades de lograr una noche de descanso.
Hay tres clases principales de antidepresivos: antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y duales (recaptan varios neurotransmisores). En ocasiones, también se receta un fármaco llamado ciclobenzaprina (Flexeril, Yurelax), clasificado como relajante muscular pero similar a los antidepresivos tricíclicos. En los últimos meses se están llevando a la práctica programas para verificar la utilidad del tratamiento con antidepresivos ISRN, es decir, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina.
Aunque muchas personas duermen mejor y se sienten más cómodas al tomar antidepresivos, la mejoría observada varía ampliamente de una persona a otra (lo cual plantea de nuevo la posibilidad de que el efecto placebo esté desempeñando un papel importante). Estos medicamentos pueden tener efectos secundarios tales como somnolencia diurna, estreñimiento, sequedad de la boca y aumento del apetito lo que, a su vez, puede generar trastornos nutricionales. Algunos ISRS o ISRN pueden dificultar el sueño. Estos efectos secundarios raramente son graves, pero pueden resultar molestos. Algunos estudios han sugerido que, al combinar los antidepresivos tricíclicos con ISRS, pueden aumentar los beneficios de cada fármaco, al tiempo que los efectos secundarios de ambos fármacos se anulan mutuamente.
Recientemente se han realizado estudios para la utilización con éxito de anticonvulsivos o antiepilépticos; la pregabalina(Lyrica)® y la gabapentina (Neurotin)® se emplean con éxito en el tratamiento del dolor agudo en enfermedades neurológicas como el síndrome de Guillain-Barré, las polineuropatías periféricas y la esclerosis múltiple, así como la fibromialgia. Estos medicamentos no provocan efectos secundarios adversos sobre el sistema digestivo (estómago, intestino e hígado). Su principal efecto secundario es el aumento de peso, que a su vez favorece una mayor fatiga y dolores en ciertos puntos como rodillas, tobillos, espalda, etc.

Existen recomendaciones de la hierba de San Juan o hipérico ya que puede funcionar como los medicamentos antidepresivos, pero con menos efectos secundarios. La hierba de San Juan, que procede de la flor de una hierba del mismo nombre, se suele recetar en Europa. Se sabe poco sobre los efectos a largo plazo producidos por diversas marcas de la hierba de San Juan. No se debe utilizar jamás la hierba de San Juan si se está tomando otro antidepresivo y se debe consultar siempre con un especialista, dado que presenta innumerables incompatibilidades con medicamentos y alimentos.
No se ha de olvidar que el tratamiento de la fibromialgia se sustenta en un taburete de tres patas (ejercicio, psicoterapia y fármacos) y que, si se rompe o desequilibra alguna de estas patas, el tratamiento se hace inefectivo. En la actualidad se considera que el tratamiento que debe llevarse a cabo es multidisciplinario, en el que colaboran varias especialidades médicas. Existen grupos de investigación sobre esta enfermedad en España (Barcelona y Granada, principalmente) y también en México y en otros países de América Latina.

Tratamientos no farmacológicos
Algunas de las opciones son masajes, ejercicios aeróbicos y ejercicios de estiramiento (yoga), acupuntura, masoterapia clínica, terapia ocupacional, terapia cognitiva y magterapia , soporte mag, reiki etc. Así también, suplementos alimenticios que aporten nutrientes celulares y liberen radicales libres del organismo pueden ayudar en gran manera con los dolores y combatir la enfermedad. Un suplemento alimenticio muy utilizado es el magnesio.

 

 

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